Hospitalizaciˇn - Fibrinolisis

ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES

INTRODUCCIÓN

 
Definición:

Cuadro de texto: Cualquier disminución o empeoramiento súbito de la perfusión de un miembro que pone en riesgo la viabilidad de la extremidad.
 

 

 

 

Epidemiología:

       Mortalidad del 5-15% y tasa de amputación del 10-18% si se trata en las primeras 24h.

       Mortalidad del 20-40% y tasa de amputación del 19-50% si se trata pasadas las 24h.

 Etiología:

       Trombosis (oclusión de una arteria enferma o de un by-pass previo)

ü La arteriosclerosis se debe al depósito de lípidos a nivel subendotelial, que forman la placa de ateroma. Esta placa puede crecer de forma progresiva produciendo una estenosis en el vaso afectado, hasta que se ocluye su luz. Se suele localizar en la arteria femoral superficial.

ü Trombosis  de by-pass previo. Causas:

1.     Desarrollo de hiperplasia intimal en el lugar de la anastomosis

2.     Rotación del injerto

3.     Defectos valvulares en los realizados con vena

       Embolia (suele localizarse en la bifurcación femoral)

ü Origen cardíaco (80-90%)

§ Fibrilación auricular (70-75%)

§ Infarto agudo de miocardio

§ Prótesis valvulares y valvulopatías

§ Tumores intracardíacos y endocarditis

ü Origen no cardíaco (5-10%)

§ Aneurismas próximos al lugar de la oclusión

ü Origen desconocido (5%).

-


Clínica:

Regla de las 6 P’s

Onda: Dolor (Pain)
Palidez (Pale)
Frialdad (Poikilothermia)
Ausencia de Pulso (Pulseless)
Parestesias
Palidez (estos 2 últimos en casos más avanzados)

•  Los trastornos isquémicos pueden ser transitorios o definitivos, dependiendo del tiempo de isquemia y de la posible compresión colateral.

Así pues, 6, 7, 8 horas de oclusión arterial es el tiempo máximo en el que se puede esperar una recuperación. Pasadas 24h existen lesiones irreversibles en los nervios, en los músculos, en las placas motoras y en los vasos sanguíneos, de tal manera que se camina con gran facilidad a la gangrena.

•  Durante las etapas iniciales de la isquemia, la piel se vé pálida, de color blanco céreo, y cadavérica. Después de 8 a 12 horas disminuye el espasmo vascular que acompaña normalmente a la oclusión vascular aguda y se desarrollan áreas de éstasis local, reflejadas como un moteo azuloso de la piel. Con la disminución del flujo al interior de la extremidad inferior, el llenado capilar es pobre y las venas superficiales están colapsadas. Los signos tardíos de la isquemia intensa son el desarrollo de vesículas y necrosis superficial de la piel. En casos avanzados, cuando el paciente está en coma o no siente el dolor isquémico progresivo puede producirse gangrena seca y momificarse. La extremidad inferior está fría.

•  El dolor es constante pero aumenta con el movimiento de la extremidad.

•  Las parestesias son un reflejo de la isquemia de los nervios periféricos y un signo sensible de riego sanguíneo distal inadecuado. Comienza como una sensación de “alfileres y agujas” en el pie y, si no se trata,  progresa a pérdida de la sensibilidad al toque ligero. La pérdida completa de sensibilidad al toque (tacto) no excluye el dolor intenso persistente en la extremidad afectada: la extremidad estará fría, y también puede tener debilidad muscular relacionada.

 
Clasificación:

-
-


-



FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL EN LA ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES

Cuidados de enfermería

Introducción:


El tratamiento fibrinolítico en las oclusiones arteriales o de By-pass con UROQUINASA es un tratamiento frecuente en un servicio de Cirugía Vascular. Presenta  un elevado índice de éxitos en la lisis de los trombos,  utilizando la uroquinasa por vía intraarterial “in situ”.

El tiempo de infusión de la uroquinasa se prolonga  unas 12-24 horas habitualmente, aunque algunas veces se puede prolongar durante 2 ó 3 días. Estos pacientes requieren por parte de enfermería  cuidados  y vigilancia especial para  la buena marcha del tratamiento.

Infusión de uroquinasa:

       La uroquinasa  se administra  al paciente por un catéter arterial cuyo extremo distal se localiza en la zona de oclusión.

       La dosis habitual de uroquinasa es de 100.000 unidades/hora. La dilución  es 500.000 unidades de uroquinasa en un suero fisiológico de 500cc. La administración  se realiza mediante bomba de infusión a ritmo de 100 ml/h.

        Hay que tener en cuenta que se le administra con la uroquinasa 2400 cc de suero fisiológico en 24 horas. En determinados pacientes, puede estar contraindicado este aporte y  hay que tener en cuenta  el balance hídrico.

        Una vez se retira la perfusión de uroquinasa hay que iniciar tratamiento anticoagulante con heparinas, ya sea por vía endovenosa o HBPM por vía subcutánea.

 

Complicaciones

complicaciones



PRECAUCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO

        Debe evitarse en estos pacientes todo  proceder que aumente inútilmente el riesgo de hemorragia, por ello no se administrará medicación intramuscular o se sustituirá por oral. También hay que valorar la administración por vía subcutánea. 

        No se realizarán prácticas invasivas, excepto si hay que colocar venoclisis que la realizaremos con calibres 20 o 22.

        La movilización debe de ser en bloque.

        Proteger el miembro isquémico dejando los dedos al aire para poder controlar la revascularización.

        Valorar el dolor ya que la fibrinolisis se realiza habitualmente en isquemias agudas que suelen ser muy dolorosas. 

        El tratamiento con uroquinasa es fibrinolítico, lo que quiere decir que lo que se soluciona es la secuela, pero no la causa. Por lo que hay que tener en cuenta que después de la fibrinolisis hay que solucionar la causa mediante intervención quirúrgica o hay que iniciar tratamiento anticoagulante por vía oral (como en el caso de la costilla cervical que se pospone la intervención).



CONTRAINDICACIONES RELATIVAS A LA FIBRINOLISIS

•  Los trombolíticos (uroquinasa en nuestro caso) están relativamente contraindicados en pacientes:

 contraindicaciones

 

•  Los trombolíticos deben ser utilizados con suma precaución:


-

-



•  Pueden producirse infecciones sistémicas si la uroquinasa se administra en una cánula intravenosa o una oclusión arteriovenosa próxima a un lugar infectado o en presencia de una tromboflebitis séptica.



INTERACCIONES

•  Los agentes que afectan la hemostasia, incluyendo los antiagregantes plaquetarios, los anticoagulantes, los AINES o la sulfinpirazona pueden aumentar la probabilidad de una hemorragia si se administran antes o durante el tratamiento con uroquinasa. Adicionalmente, grandes dosis de salicilatos pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que supone un factor de riesgo adicional.

•  La aspirina en dosis bajas se administra con frecuencia con los agentes trombolíticos sin que se produzca un aumento de las reacciones adversas.

•  Sin embargo, el riesgo de sangrado aumenta cuando la uroquinasa se utiliza conjuntamente con fármacos que ocasionan una trombocitopenia clínicamente significativa.



REACCIONES ADVERSAS

-

•  El sangrado es una reacción adversa frecuente que ocurre en el 16% de los pacientes tratados con uroquinasa y que se puede manifestar como hemorragias superficiales o hemorragias internas graves. Entre las últimas, se incluyen las hemorragias intracraneales y las retroperitoneales. Estos efectos pueden ser más graves en los pacientes que reciban otros fármacos que afectan la hemostasia.

•  La incidencia de equimosis y púrpura es bastante elevada.

•  Las siguientes situaciones aumentan los riesgos de sangrado asociados a la administración de uroquinasa:

ü Cirugía mayor reciente (10 días anteriores)

ü Sangrado gastrointestinal en los 10 días anteriores

ü Biopsia realizada en los 10 días anteriores

ü Endocarditis infecciosa

ü Enfermedad cerebrovascular

ü Parto

ü Retinopatía diabética hemorrágica

ü Estenosis de la válvula mitral con fibrilación auricular

ü Alteraciones de la hemostasia asociadas a enfermedades renales o hepáticas

ü Trauma reciente

•  Otras manifestaciones pueden consistir en hematoma, hematuria y hemoptisis. En raras ocasiones se ha producido sangrado del miocardio durante la administración intracoronaria de uroquinasa para el tratamiento del infarto.

•  Pueden producirse arritmias cardíacas durante la terapia trombolítica, aunque se acepta que se deben a la lisis del coágulo y a la rápida reperfusión de las áreas isquémicas. No obstante, los pacientes pueden experimentar bradicardia sinusal, contracciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, taquicardia sinusal y/o hipotensión.

•  La aparición de fiebre, que se ha asociado a la trombolisis, ocurre en el 3% de los pacientes tratados con uroquinasa y no precisa discontinuar el tratamiento. En caso de mantenerse, puede administrarse un antipirético que no sea aspirina.

•  La microembolización por colesterol ha sido asociada en raras ocasiones a la terapia antitrombolítica, aunque se desconoce su incidencia real. Esta condición, que puede ser fatal, se caracteriza por livedo reticularis, insuficiencia renal, dedos gangrenados, hipertensión, pancreatitis, infarto de miocardio o cerebral, oclusión de la arteria retinal o rabdomiolisis.



MONITORIZACIÓN Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Control de temperatura y tensión arterial, cada 4 horas,  vigilar estrechamente los niveles de conciencia y la posible existencia de shock hipovolémico, hipotensión brusca, etc.

• Control de la frecuencia cardiaca y respiratoria cada 4 horas

Control de diuresis cada 8 horas. En caso de enfermedad renal asociada, el control se hará horario. Además de la cantidad de orina hay que valorar el aspecto por la posibilidad de presentar hematuria.

Vigilar el correcto funcionamiento de la bomba de perfusión y de la permeabilidad de la vía arterial.

Control de los líquidos intravenosos a perfundir, para ello se controlarà la permeabilidad de las vías arterial y venosa. Vigilar el posible sangrado por la inserción de las vías.

• Una vez iniciada la fibrinolisis el paciente habitualmente puede comer y si se conoce cuando se le hace el control por parte del servicio de radiología, se le deja a dieta líquida antes del control.

Reposo absoluto: las movilizaciones permitidas sólo se realizaran en bloque y teniendo mucho cuidado con las vías.

• Realizar los controles analíticos solicitados. Si aparecen valores de menos de 100 mg/dl de fibrinógeno hay que parar la perfusión y avisar al médico.

Proteger el miembro isquémico dejando los dedos al aire para poder valorar la revascularización.

Valorar el dolor, ya que la fibrinolisis se realiza en isquemias agudas que habitualmente son muy dolorosas.

• El tratamiento con uroquinasa es fibrinolítico, lo que quiere decir que lo que se soluciona es la obtruccion del sitema arterial, pero no la causa que origino dicha obstrucion. Por lo tanto  hay que tener en cuenta que después de la fibrinólisis se tendrá  que solucionar la causa mediante intervención quirúrgica.

 

-

 

 

®AEEV 2012    Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas
AUTORES: Laura Ovejero Herrero. Pablo Ibáñez Clemente