Aortografía abdominal
Arteriografía de extremidades inferiores.


Introducción
Arteriografía con sustracción digital
Cuidados post-arteriografía en la sala de hospitalización
Descripción de problemas e intervenciones relacionadas con el procedimiento.

 

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico angiográfico consiste en la obtención de imágenes del sistema cardiovascular de las que se deducen datos morfológicos, topográficos y funcionales de las lesiones, con lo que se logra etiquetar el proceso patológico.

Para ello se necesita:

  • Abordar el árbol vascular a través de la piel al no ser accesible por otras vías.
  • Opacificar los vasos a los rayos X mediante la inyección de los medios de contraste.
  • Tratar de reflejar en las imágenes todo el componente morfológico, funcional y hemodinámico de la circulación sanguínea.

Los modernos métodos de imagen, ultrasonidos, Tomografía Computerizada (TC) y Resonancia Magnética (RMN) permiten el estudio de las estructuras vasculares, por medios mucho menos agresivos e invasivos, con una alta calidad en las imágenes y aportando datos funcionales muy precisos.
La angiografía queda algo relegada en su papel diagnóstico pero la aplicación del método angiográfico de cateterización en el abordaje de las lesiones y su tratamiento in situ, permite multitud de procedimientos terapéuticos (embolizaciones, dilataciones, derivaciones, drenajes, etc) que hoy constituyen lo que se conoce como radiología intervencionista o radiología terapéutica.

Existen numerosas indicaciones que  requieren de  la realización de la aortografía, aunque casi todas ellas  han sido desbancadas por los TC multidetectores y las resonancias magnéticas de última generación que han hecho que esta técnica invasiva sea utilizada cuando exista una terapéutica asociada al acto, no como método de diagnóstico. Entre las principales indicaciones se encuentras:

  1. Patología aneurismática de la aorta. Hasta hace pocos años, se realizaba la aortografía calibrada (catéter centimetrado con marcas radioopacas) para la medición exacta de la luz del saco aneurismático así como su relación con las otras arterias viscerales que podían estar afectadas en el momento de la colocación de la endoprótesis de aorta abdominal (renales, mesentéricas, ilíacas, etc) y/o torácica (subclavias o carótida). En la actualidad, estas mediciones se realizan mediante la TC multidetector que aportan una medición mucho más exacta del vaso y del posible trombo mural que tuviere, la presencia de calcio en la pared y el estado de los sectores arteriales ilíacos hasta el anillo inguinal.

La RMN en la actualidad, a través de las nuevas secuencias, permiten un buen estudio de la aorta completa, similar a las obtenidas en TC en poco tiempo, con la ventaja de la no utilización de radiaciones ionizantes y la inocuidad del contraste paramagnético en comparación con el yodado.

  1. Patología isquémica vascular de troncos viscerales. Los casos en que se realiza una aortografía son siempre con indicación terapéutica posterior, como puede ser el caso de la isquemia mesentérica aguda, en la cual podemos actuar in situ con la administración de sustancias destructoras de la fibrina sobre el trombo mesentérico o angioplastiando o stentando el ostium de la arteria mesentérica en caso de que haya una estenosis significativa causante de la propia trombosis mesentérica; también podemos actuar terapéuticamente en casos de hipertensión vasculorrenal o en la insuficiencia renal crónica progresiva o aguda, en las cuales podemos actuar terapéuticamente también angioplastiando o stentando la arteria renal.

Como métodos diagnósticos existen pruebas mucho menos cruentas que nos pueden indicar un diagnóstico como es la ecografía por ultrasonidos Doppler que permite valorar los segmentos iniciales de la arteria mesentérica o renal y los flujos a ese nivel.
El Angio TC, también nos permite una buena evaluación de las ramas principales en su segmento proximal de todas las ramas viscerales.

corte TC axial reconstruccion 3D en TC
Fig.1 Corte de TC axial en el que se aprecia el trombo mural. Fig.2  Reconstrucción 3D en TC.

reconstrucciones multiplanares TC Reconstrucciones multiplanares de TC Reconstrucciones multiplanares de TC

Fig.3 Reconstrucciones multiplanares de TC.

Por último la angio-RMN también nos permite obtener imágenes de la aorta  y de los troncos digestivos.

reconstruccion imagen 3D

Fig.4 Reconstrucción imagen 3D.

  1. Patología isquémica de aorta y extremidades inferiores. La isquemia crónica de las extremidades inferiores es un cuadro clínico producido por la disminución del flujo arterial como consecuencia de una estenosis o de una obstrucción arterial, generalmente causada por la arteriosclerosis.

De nuevo, los estudios diagnósticos de elección son siempre el Angio-TC y la Angio-RMN por su ya alta calidad de imagen. Sólo en unos pocos casos de vasculopatía periférica distal o de gran aterosclerosis, se hace necesaria la realización de la arteriografía con fines diagnósticos.
Son varias las actuaciones terapéuticas que se pueden realizar mediante este método percutáneo como son la angioplastia o stent de los ejes ilio-femorales o femoro-poplíteos en caso de estenosis, la fibrinolisis in situ en caso de trombosis ilíacas o femoro-poplíteas ayudando a la  repermeabilización del trayecto afecto infundiendo sustancias fibrinolíticas hasta la resolución de la trombosis.


trombosis by-pass repermeabilizacion by-pass
Fig.4  Trombosis by-pass aorto femoral derecho                              

Fig. 5  Repermeablización by-pass post tanda de Fibrinolíticos. Control a las 24 horas.

  1. Patología traumática de la aorta y miembros inferiores. Exploración diagnóstica/terapéutica que ayuda a la identificación de extravasaciones de contraste y su posterior reparación quirúrgica, o en algunos casos la reparación in situ mediante stents recubiertos que eviten dicha intervención.
  1. Malformaciones vasculares abdominales y periféricas. Las malformaciones vasculares son una serie de procesos que representan una comunicación anómala arteriovenosa de carácter congénito.
    Tanto al Angio-TC como la angio-RMN son una excelente herramienta diagnóstica que nos permite demostrar toda la extensión del proceso y su relación con los tejidos cercanos.
    El valor de la angiografía está en que nos permite realizar el procedimiento diagnóstico y con el mismo abordaje un procedimiento terapéutico, siendo en algunos casos el único eficaz en el control de estos procesos, a través casi siempre de múltiples sesiones de esclerosis, embolización, etc.

ARTERIOGRAFÍA CON SUSTRACCIÓN DIGITAL

Arteriografía es la adquisición dinámica de la anatomía del árbol arterial o venoso de una zona del cuerpo, mediante la inyección  de un medio de contraste a través de un catéter introducido en el interior del vaso utilizando la Técnica de Seldinger y su posterior adquisición y procesado por parte del equipo angiográfico.

Equipo angiográfico con sustracción digital.
        Fig.6  Equipo angiográfico con sustracción digital.

 

La sustracción digital, consiste en obtener dos radiografías del sistema vascular, una antes y otra después de inyectar el contraste y efectuar la sustracción de ambas imágenes digitalmente (al instante). Con esta sustracción se eliminan las estructuras óseas y  los tejidos blandos de tal manera que sólo se  ven los vasos sanguíneos llenos de contraste, (se elimina  todo lo que es igual en las dos radiografías por lo que solo permanece lo que ha variado, el contraste), con ello conseguimos imágenes de gran calidad ya que no hay estructuras óseas que nos impidan ver nítidamente el vaso explorado.
Esta técnica tiene el inconveniente de que  exige la máxima colaboración del enfermo, ya que uno de los problemas para que haya una perfecta sustracción es evitar los artefactos de movimiento del paciente o el movimiento de gases intestinales ya que haría que las imágenes no coincidieran por lo que no podríamos sustraer correctamente las estructuras. En estos casos disponemos de herramientas de corrección de movimiento de una imagen sobre otra que en muchos casos nos permite la correcta visualización.

sustraccion digital sustraccion digital
Fig.7-8 Misma imagen la 7 sin sustracción  y la 8 con sustracción
en la que se puede apreciar la nitidez de imagen arterial en la sustraída. Se aprecian artefactos de movimiento de gases abdominales en la parte superior derecha.

 

ARTERIOGRAFÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES

Exploración que sirve para estudiar las arterias del abdomen y de las extremidades inferiores a través de un catéter introducido por punción de la arteria femoral, humeral o axilar mediante la Técnica de Seldinger y colocado en la aorta abdominal, en caso de que queramos explorar las dos extremidades inferiores a la vez, o en la arteria ilíaca primitiva correspondiente, en caso de que solo queramos explorar una de las dos extremidades inferiores.

OBJETIVO:

  • Conocer y observar la normalidad de los vasos que van a las extremidades inferiores identificando las posibles patologías con fines diagnósticos o terapéuticos (podemos actuar “in situ” sobre la patología en cuestión en casos en que la cirugía vascular está contraindicada).
  • La enfermería debe asegurar la correcta  realización de la prueba.
  • La enfermería debe garantizar un entorno seguro y el confort del enfermo durante la realización de la prueba.

PREPARACIÓN DEL ENFERMO ANTES DEL PROCEDIMIENTO:
  • Conocer el motivo de la prueba, la procedencia del enfermo, la hora prevista de la arteriografía y el destino final del mismo.
  • Acoger y presentarnos al enfermo a su llegada.
  • Verificar la correcta identificación del enfermo ya sea preguntando al propio enfermo, por la pulsera identificativa o preguntando directamente a la familia en caso de problemas de comunicación.
  • Valorar la información y conocimientos que tiene el enfermo sobre la exploración a realizar y aclarar sus dudas o temores preparándole anímicamente para la arteriografía, preservando su intimidad, etc.
  • Volver a explicar al enfermo el procedimiento a realizar y la manera en que puede colaborar.
  • Verificar si tiene  pruebas de coagulación recientes y si están dentro de los parámetros de la normalidad (Plaquetas mínimo 50.000 y protrombina mínimo al 50%).
  • Comprobación de alergias (sobretodo al yodo y a los anestésicos locales).
  • Verificar la firma del consentimiento informado médico.
  • Verificar que el enfermo está en ayunas de 6 horas.
  • Retirada de prótesis dentales y joyas.
  • Intervenciones necesarias para la preparación del enfermo antes de la realización del procedimiento.
  • Mostrar siempre una actitud tranquilizadora (intentar que no vea la sala angiográfica como algo hostil).
  • Rasurado de la zona inguinal si no se había realizado en la sala de hospitalización.
  • Monitorización con pulsioxímetro, PA y ECG.
  • Colocación de una vía periférica si no la traía de la sala y si la lleva comprobar su permeabilidad.

PROCEDIMIENTO

MATERIAL

  • Mesa camilla de 1,50 metros para la preparación del material y catéteres para realizar la arteriografía.
  • Batas estériles de un solo uso.
  • Guantes estériles.material
  • 2 bateas redondas una para suero y otra para contraste y una rectangular para tener en remojo las guías y catéteres.
  • 2 jeringas de 10 ml cono luer.
  • 1 jeringa de 10 ml cono luer-lock.
  • 1 aguja intramuscular para la infiltración de la anestesia local.
  • 1 aguja de venopunción de 18G y mínimo 9cm de larga para la punción arterial (en algunos lugares se sigue utilizando la aguja Seldinger que no tiene cánula teflonada).
  • Una alargadera de alta presión de 150 cm para conectar el contraste de la bomba inyectora al catéter.
  • Una llave de dos pasos de alta presión.
  • Fundas de plástico estériles para el tubo de rayosX, la bomba inyectora y la mampara de radioprotección.
  • 10 ml de anestésico local.
  • Guía hidrofílica  0,035 de 180cm.
  • Catéter angiográfico recto con agujeros laterales en caso de arteriografía de ambas extremidades inferiores y catéter tipo Pigtail para hacer la selectiva contralateral en caso de hacer de una sola extremidad.
  • Contraste no iónico  de alta concentración (370-400) para la visualización de las estructuras arteriales.

 

 

MATERIAL RADIOGRÁFICO Y DE RADIOPROTECCIÓN

  • Equipo angiográfico con sustracción digital.
  • Bomba inyectora de contraste.(Fig.10)
  • Contraste radiográfico no iónico.
  • Delantales plomados para el médico, el enfermero instrumentista    y enfermero de campo.                                
  • Mampara vasculante plomada para evitar radiación dispersa (Fig.12)
  • Faldón plomado para evitar radiación dispersa (Fig.11).
  • Respirador de anestesia.
  • Monitor para constantes vitales.
  • Sistema de almacenamiento de imágenes tipo PACS.

material radiografico
Fig. 10 Bomba inyectora Fig. 11 Faldón plomado Fig. 12 Mampara vasculante.


SECUENCIA DE ACCIONES

  • Verificar la correcta identificación del enfermo e introducir los datos en el equipo angiográfico.
  • Indicaremos o ayudaremos al enfermo a que se desvista o le ayudaremos a acomodarse en la mesa angiográfica.
  • Acomodar y monitorizar al enfermo.
  • Rasurar la zona de punción si es necesario.
  • Aseptización de la zona de punción según protocolo de cada hospital.
  • Lavado estéril de manos.
  • Colocación de la bata estéril de un solo uso y los guantes estériles.
  • Preparación de la mesa angiográfica con todo el material necesario para realizar la arteriografía.
  • Purgar con suero fisiológica catéter y guía hidrofílica.
  • Poner plásticos estériles en mampara, inyector y tubo del intensificador.
  • Recordaremos al enfermo que en el momento de poner el anestésico local notará una quemazón en la zona inguinal.
  • Ayudar en la cateterización de la arteria mediante la Técnica de Seldinger pasando la guía a través del teflón de la aguja de venopunción.
  • Ayudar en el movimiento del equipo angiográfico para poder hacer un buen seguimiento de la subida de la guía.
  • Centrar el equipo en la zona anatómica donde ubicaremos el catéter para hacer la arteriografía.
    Para hacer una arteriografía de ambas extremidades inferiores, siempre ubicaremos la parte distal del catéter con agujeros laterales justo debajo de las arterias renales para evitar molestias al paciente y una sobrecarga renal.
    Centraremos el equipo a este nivel e inyectaremos el contraste siempre avisando previamente al enfermo de las sensaciones que percibirá tales como; calor en zona abdominal y glútea y sobretodo mucha sensación de ganas de orinar. Estas sensaciones desaparecen en varios segundos. También le avisaremos que durante la adquisición deberá permanecer en apnea el tiempo que dure la inyección de contraste.

Centraje abdomino-pélvico Centraje abdomino-pélvico

 Fig.13-14. Centraje abdomino-pélvico. Sin y con sustracción digital. Siempre se archivan las dos en el 
                 PACS para aportar datos anatómicos al cirujano.


  • Una vez adquirida la primera secuencia abdomino-pélvica, el catéter lo dejamos ubicado en el mismo sitio, pero moveremos el equipo en dirección caudal teniendo cuidado de no cortar ninguna parte anatómica. Normalmente es un centraje desde bifurcación femoral hasta diáfisis femoral.
    Volveremos a avisar al enfermo de las mismas sensaciones (ya que el catéter permanecerá durante la arteriografía en el mismo sitio, por lo que las sensaciones serán más o menos siempre iguales), pero a partir de este momento ya no deberá realizar la apnea, únicamente deberá permanecer con las piernas totalmente inmóviles para evitar los artefactos de movimiento.

Centraje pélvico-femoral Centraje pélvico-femoral

Fig. 15-16. Centraje pélvico-femoral


  • Después procederemos al centraje femoro-poplíteo. De nuevo sentirá lo mismo ya que no ha cambido nada excepto la ubicación del equipo angiográfico. Pedimos colaboración del enfermo para que no mueva las piernas.

Centraje femora-poplíteo Centraje femora-poplíteo

Fig. 17-18. Centraje femora-poplíteo.



  • A continuación centraremos en la zona poplítea-diáfisis tibial siempre teniendo cuidado de no cortar la trifurcación: tibial anterior-tibial posterior-peronea. De nuevo colaboración por parte del enfermo para que no mueva las piernas.

 

sustraccion sustraccion sustraccion

Fig.18-19-20. A este nivel, la imagen sin sustracción aporta muy poca información arterial, ya que el contraste ha perdido concentración por el camino por lo que se hace doblemente necesario la sustracción digital. También ocurre que el más mínimo movimiento por parte del enfermo hace que se haga una mala sustracción por lo que en estos casos usamos una herramienta llamada corrección por píxeles que hace que podamos mover una imagen sobre la otra para que coincidan ambas y así podamos ver la arteria



  • Por último centraje a nivel pedio en caso de vasculopatía periférica. En estos casos la colaboración del enfermo debe ser perfecta ya que el más leve movimiento puede afectar al resultado de la arteriografía distal.

Centraje femora-poplíteo Centraje femora-poplíteo

Fig.21-22 La arteriografía distal requiere mucho trabajo de post-processing para poder
archivar en el PACS imágenes de calidad diagnóstica que puedan  ayudar al cirujano para la correcta evaluación del paciente

 

  • Recibir, procesar y almacenar todas las imágenes adquiridas en el PACS para que puedan ser consultadas posteriomente.
  • Una vez finalizada la prueba, procederemos a la compresión manual de la arteria o en algunos casos excepcionales (por problemas de coagulación del enfermo o por incapacidad de mantener el miembro puncionado en reposo) colocaremos un punto hemostático percutáneo.
  • Comprimiremos la arteria pinchada no menos de 10 minutos y luego colocaremos un vendaje compresivo sobre la zona. En caso de colocación del punto hemostático, ayudaremos a su colocación, comprobaremos la fiabilidad del punto haciendo el enfermo valsalva y curaremos el punto de entrada a la arteria sin necesidad de colocar vendaje compresivo.
  • Daremos indicaciones al paciente o a la familia, si hubiera problemas de comunicación, sobre las normas a seguir después de una punción arterial.

 

CUIDADOS POST-ARTERIOGRAFÍA  EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN

El enfermo cuando sale de la sala de exploraciones, lo hace con la hoja de enfermería o curso clínico informatizado rellenada por parte de la enfermería de angiorradiología, en el que se dará a la sala de hospitalización la información necesaria para el seguimiento de este enfermo las 24 horas siguientes al intervencionismo.

En caso de compresión manual:

  • Permanecer en la cama las 24 horas siguientes a la exploración.
  • No elevar la cama más de 15º las primeras 6 horas ni más de 35º las siguientes hasta 24 horas para evitar presión sobre el punto de punción.
  • Avisar a la enfermera responsable en caso de notar calor o humedad en la zona de punción.
  • Avisar a la enfermera en caso de que se le durmiese la pierna para que revisase el vendaje.
  • Avisar a la enfermera en caso de hematoma en la zona de punción.
  • No incorporarse ni para comer ni para hacer sus necesidades hasta que pasen 24 horas.
  • Sacar vendaje compresivo pasadas 24 horas de la exploración.
  • Continuar deambulación sin limitaciones.

En caso de punto percutáneo:

  • Permanecer en la cama las 4 horas siguientes a la exploración.
  • No elevar la cama más de 15º para evitar la presión sobre la zona de punción.
  • Avisar a la enfermera responsable en caso de notar calor o humedad en la zona de punción.
  • Avisar a la enfermera en caso de hematoma en la zona de punción.
  • Deambular con reservas durante las siguientes 6 horas post-arteriografía.

 

DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS E INTERVENCIONES RELACIONADAS CON  EL PROCEDIMIENTO.

  • Artefactos de movimiento.
  • Riesgo de caídas
    • Valorar previamente el estado motor del enfermo y su movilidad.
    • Tendremos cuidado de inmovilizarlo, si es necesario.
  • Disminución de la ansiedad
    • Establecer desde el inicio una comunicación funcional y terapéutica.
    • Adecuar la información que necesita la persona para disminuir los signos de ansiedad.
    • Utilizar un lenguaje asertivo y adecuado a la comprensión del enfermo.
    • Facilitar la expresión de sentimientos.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se tienen que experimentar durante el procedimiento.
  • Tener cuidado de las posibles complicaciones relacionadas con alergias, sobretodo al contraste.
  • Dolor agudo
  • Explicar al enfermo y a la familia el procedimiento a realizar y la manera en que puede colaborar.

  • Administrar mediación analgésica según prescripción médica.

 

Realizado por: Luis Barceló Querol y Jordi Subirana Perpiñà.
                      Enfermeros del Servicio de Angiorradiología
                      Hospital Clínic de Barcelona